每經(jīng)記者｜陳星    每經(jīng)編輯｜董興生    

多年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率居高不下。相關監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2022年，我國肺癌新發(fā)病例106.06萬例，占全部惡性腫瘤發(fā)病的22.0%；肺癌死亡病例73.33萬例，占全部惡性腫瘤死亡的28.5%。

肺癌死亡率之所以這么高，與肺癌容易進展、復發(fā)、耐藥等原因有關。突破肺癌治療尤其是晚期肺癌的治療，一直是惡性腫瘤治療的高地。

近期，四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任劉丹在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者專訪時表示，肺癌新發(fā)病例數(shù)居高不下，與近年來肺結(jié)節(jié)和肺癌篩查率的上升密切相關。另外，縱向來看，肺癌的死亡病例數(shù)呈現(xiàn)逐年下降趨勢。

她還表示，肺結(jié)節(jié)篩查率的提升在一定程度上滋長了過度外科干預的問題。她提到，在醫(yī)療篩查中，肺結(jié)節(jié)大概有50%到70%的自然分布人群，但高比例的肺結(jié)節(jié)患者中，真正的肺癌患者實際上只有1%到4%。

肺癌防治應“關口前移”

即使在所有惡性腫瘤中，肺癌都是令人聞之色變的一種。在全球，肺癌是發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，并在我國男、女惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位中均位居第一。2022年，我國肺癌新發(fā)病例106.06萬例，占全部惡性腫瘤的22.0%；死亡73.33萬例，占全部惡性腫瘤死亡的28.5%。

劉丹表示，從肺癌的新發(fā)病例數(shù)和死亡數(shù)來看，肺癌診療仍然存在相當大的挑戰(zhàn)，新發(fā)病例數(shù)居高不下。

長時間以來，國內(nèi)外醫(yī)療領域始終致力于借助篩查手段實現(xiàn)肺癌的早診早治，以此降低肺癌相關死亡率。在劉丹看來，肺癌早診早治的推動已經(jīng)取得了一定成效。但在關口前移的肺癌成因預防方面，還有相當多的工作可以做。

所謂關口前移，是指對肺癌的風險因素加以控制，在風險形成前就對其加以遏制。目前，肺癌的風險因素已經(jīng)相當清晰——80%~90%的肺癌與吸煙有關；大氣污染、職業(yè)暴露也是肺癌的主要誘因；慢性肺部疾病史、遺傳因素在部分肺癌發(fā)病中起作用。此外，營養(yǎng)因素、心理問題、肥胖問題等均會對腫瘤的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。

以美國調(diào)控肺癌的風險因素實踐為例，《臨床醫(yī)師癌癥雜志》（CA）發(fā)布的最新報告顯示，美國癌癥協(xié)會（ACS）的科學家統(tǒng)計了1970年至2022年間美國的死亡數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)控煙政策的施行避免了超過385萬例肺癌死亡，由此減少的死亡人數(shù)占了癌癥死亡下降總數(shù)的51.4%。發(fā)病人數(shù)方面，過去10年，美國男性肺癌發(fā)病率每年下降3%，女性肺癌發(fā)病率每年下降1.4%。這些數(shù)據(jù)表明，控煙對降低肺癌新發(fā)率和死亡率具有顯著效果。

劉丹提到，以煙草控制為例，加強青少年煙草管理、公共場合禁煙等舉措均可以調(diào)節(jié)肺癌的風險因素。而這只是從公共衛(wèi)生角度控制肺癌發(fā)病率的其中一條路徑，職業(yè)防護及環(huán)境污染治理措施等均應納入綜合防控的考量之內(nèi)。

肺結(jié)節(jié)人群中的肺癌比例只有1%~4%

低劑量螺旋CT的普及、肺結(jié)節(jié)篩查意識的提升、肺部健康問題的認知程度加深，卻在一定程度上滋長了過度外科干預的問題。

一方面，肺結(jié)節(jié)是發(fā)現(xiàn)早期肺癌的重要信號，但一些過度擔心和醫(yī)療干預卻帶來了不恰當?shù)闹委熖幹?。劉丹提到，在醫(yī)療篩查中，肺結(jié)節(jié)大概有50%到70%的自然分布人群，但高比例的結(jié)節(jié)患者中，真正的肺癌患者實際上只有1%到4%。

為了在提高肺癌早篩率的同時解決低劑量螺旋CT檢查和診療意見的精確度問題，在四川大學華西醫(yī)院呼吸共病研究院院長李為民教授帶領下，四川大學華西醫(yī)院研究團隊基于帶有遠程人工智能輔助診斷功能的移動CT設備，啟動了一項遠程醫(yī)療賦能的肺癌篩查項目，通過為符合條件的個人提供常規(guī)篩查服務，提高偏遠地區(qū)基層醫(yī)療服務水平。

這項研究在移動篩查單元的基礎上，基于帶有遠程人工智能輔助診斷功能的移動CT設備，一方面為符合條件的個人提供常規(guī)篩查服務，提高現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療服務水平；另一方面，人工智能可以實現(xiàn)遠程、快速、準確的圖像讀取，幫助放射科醫(yī)生提高診斷質(zhì)量和效率。

劉丹表示，這一設備系統(tǒng)引入了人工智能技術，能夠?qū)崿F(xiàn)更快速檢出結(jié)節(jié)，一定程度上減少漏診問題；其次，該系統(tǒng)建立了風險分層系統(tǒng)，結(jié)合影像特征等對患者進行風險分析，然后給出進一步篩查策略或診療建議，提升判斷能力。

在前述項目研究期間，來自四川省3個地區(qū)的28728人登記參加本項隊列研究，其中19517人（67.94%）最終接受了LDCT（低劑量螺旋CT）移動單元篩查，524例受試者（2.68%）檢出攜帶高危肺結(jié)節(jié)。經(jīng)過1年的隨訪，107例（0.55%）患者被診斷為肺癌。不同篩查地區(qū)的高危肺結(jié)節(jié)和肺癌檢出率不同，高危肺結(jié)節(jié)的檢出率為1.61%~4.52%，肺癌的檢出率為0.33%~0.83%。高危肺結(jié)節(jié)患者中，大多數(shù)（62.98%）患者及時到醫(yī)院接受了后續(xù)診療。

而除了低劑量螺旋CT的精準度需要提升外，哪怕是被稱為“金標準”的活檢，也需要持續(xù)提升精準度?！盎颊呷ゲ煌尼t(yī)療機構(gòu)找不同的醫(yī)生，判斷是否需要活檢的標準就需要統(tǒng)一和準確。其次，不同機構(gòu)和醫(yī)生的活檢成功率也有差異?？梢哉f，從肺癌的診斷到治療，各個環(huán)節(jié)的診療水平差異仍然比較大?！眲⒌ぱa充道。

“晚期肺癌無需治療”系認知誤區(qū)

肺癌死亡率之所以居高不下，與肺癌容易進展、復發(fā)、耐藥等原因有關。突破肺癌治療尤其是晚期肺癌的治療，一直是惡性腫瘤治療的高地。

目前，針對在肺癌患者中占比超80%的非小細胞肺癌，如果患者處于早期手術仍是根治手段；無法耐受手術的患者，可在多學科團隊討論下，選擇放療、消融或其他局部治療方式。如存在高危因素，則需要在手術后進行輔助治療，降低腫瘤復發(fā)風險。但如果已經(jīng)進展到三期，則對患者進行輔助治療的同時創(chuàng)造手術機會；無法手術患者通常采用根治性同步放化療延長生存時間。如果疾病進入IV期，腫瘤已經(jīng)發(fā)生遠端轉(zhuǎn)移，可根據(jù)靶點選擇靶向治療，無靶點可根據(jù)患者情況予以化療聯(lián)合免疫治療等系統(tǒng)治療，若患者無法進一步或治療進展，治療目標則轉(zhuǎn)變?yōu)榫徑馔纯?、延長生命。

“得益于靶向治療、免疫治療與手術等手段的綜合運用，部分晚期肺癌患者的生存率已經(jīng)有了顯著提升，但耐藥的問題仍是晚期治療的挑戰(zhàn)?！眲⒌け硎?。

劉丹提到，目前一些新靶點的腫瘤藥物和新作用機制的腫瘤藥物給肺癌治療帶來了突破的希望，如抗體偶聯(lián)藥物（ADC）可以更有靶向性地打擊癌細胞、CAR-T療法在肺癌領域取得新進展，都為肺癌治療帶來了新的希望。隨著新療法的出現(xiàn)，“肺癌無法治愈，晚期肺癌無需治療”等認知誤區(qū)將被打破。

而除非小細胞肺癌外，肺癌中占比更少的小細胞肺癌帶來的威脅更加兇猛。僅占全部肺癌患者數(shù)15%的小細胞肺癌惡性程度高、侵襲性強，約三分之二的小細胞肺癌患者診斷即為廣泛期小細胞肺癌（ES-SCLC），即癌細胞已在整個肺部累及擴散，甚至向其他器官轉(zhuǎn)移。雖然小細胞肺癌對于化療相對敏感，但短期內(nèi)極易二次進展，患者預后差，5年生存率僅為3%。

劉丹表示，小細胞肺癌的惡性程度較高，同時研究進展較非小細胞肺癌更慢，目前沒有一些特別明確的靶點，因此從目前的肺癌治療需求來說，小細胞肺癌是一個尚未被填補的高地。但更重要的，依然是在早期階段盡早發(fā)現(xiàn)肺癌。