6月2日，中國民用航空安全信息系統(tǒng)發(fā)布2018年5月14日川航3U8633航班備降成都事件調(diào)查報告。中國民航局認為，根據(jù)中華人民共和國民用航空行業(yè)標準《民用航空器事故征候》，該事件構(gòu)成一起運輸航空嚴重征候。

調(diào)查報告顯示，本次事件的最大可能原因是：B-6419號機右風(fēng)擋封嚴（氣象封嚴或封嚴硅膠）可能破損，風(fēng)擋內(nèi)部存在空腔，外部水汽滲入并存留于風(fēng)擋底部邊緣。電源導(dǎo)線被長期浸泡后絕緣性降低，在風(fēng)擋左下部拐角處出現(xiàn)潮濕環(huán)境下的持續(xù)電弧放電。電弧產(chǎn)生的局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂。風(fēng)擋不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機身爆裂脫落。

調(diào)查報告中披露了更多“英雄機長”劉傳健應(yīng)對此次事故的細節(jié)。

2018年5月14日，川航空客B-6419 號機執(zhí)行重慶至拉薩3U8633航班。機上飛行機組3人(責(zé)任機長、第二機長、副駕駛)、乘務(wù)組5人、安全員1人、旅客119人。

當日6時27分，飛機從重慶江北機場起飛，6時56分，飛機上升到巡航高度。

7時07分05秒，駕駛艙話音記錄器（CVR）中出現(xiàn)“嘭”的一聲悶響，機組發(fā)現(xiàn)右風(fēng)擋玻璃出現(xiàn)放射網(wǎng)狀裂紋，機組事后描述為“非常碎非常花，全都裂了”。5秒后，駕駛艙話音記錄器中第二次出現(xiàn)“嘭”的一聲。此時機長表示“我操作”。

7時07分19秒，機組向成都區(qū)域管制中心報告飛機故障，申請下高度，區(qū)管指揮下8400m保持，機組隨后申請返航，報告風(fēng)擋裂了，決定備降成都。

7點7分45秒，飛機風(fēng)擋玻璃在6256英尺爆裂，艙音記錄器中出現(xiàn)連續(xù)噪音，飛機自動駕駛斷開。機長人工操縱飛機，開始下降高度。飛機下降過程中，多次出現(xiàn)報警信息，機組同地面的聯(lián)系也中斷，飛行區(qū)域管制通過多種手段持續(xù)呼叫機組，但均未收到回應(yīng)。

7點19分，3U8633機組兩次在頻率中宣布遇險信號MAYDAY，區(qū)管均予以回應(yīng)，飛機地面恢復(fù)聯(lián)系，飛機繼續(xù)向成都機場飛行，準備備降。

7點41分，劉傳健駕駛3U8633航班在成都雙流機場02R跑道落地，飛機部分輪胎爆胎。

此外，報告還披露了一個細節(jié)。在飛機右風(fēng)擋第一次出現(xiàn)裂紋后，副駕駛立即在電子飛行手冊上查找相關(guān)資料，左座機長劉傳健立即用手進行了觸摸并判斷為內(nèi)側(cè)出現(xiàn)裂紋，第一時間申請下降高度、備降成都。機組在得到管制指令后，機長立即執(zhí)行下降程序。在下降過程中，副駕駛查找相關(guān)程序時右風(fēng)擋脫落，座艙爆炸性失壓，機組轉(zhuǎn)為處置座艙失壓。

風(fēng)擋脫落導(dǎo)致出現(xiàn)爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強大的外泄氣流帶離座位，此時右座側(cè)桿出現(xiàn)向前，同時自動駕駛儀斷開，飛機姿態(tài)瞬間急劇變化，機長立即人工操縱飛機。

機長劉傳健曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由于左手操縱側(cè)桿，氧氣面罩位于身體左后側(cè)，且飛機抖動劇烈，主要精力用于控制狀態(tài)，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風(fēng)擋爆裂脫落至飛機落地，機長劉傳健未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000英尺以上高空缺氧環(huán)境的時間為19分54秒。

事件回顧：

2018年5月14日，四川航空公司3U8633航班執(zhí)行重慶-拉薩航班任務(wù)，在成都區(qū)域巡航階段，駕駛艙右座前風(fēng)擋玻璃破裂脫落，機組實施緊急下降。在民航各保障單位密切配合下，機組正確處置，飛機于07:46分安全備降成都雙流機場，所有乘客平安落地，有序下機并得到妥善安排。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機駕駛艙、發(fā)動機、外部蒙皮不同程度損傷。

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)