每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

“賠了還能續(xù)？身體變差會(huì)被拒保嗎？”一年期醫(yī)療險(xiǎn)用戶的焦慮，在長期醫(yī)療險(xiǎn)“保證續(xù)?！钡暮贤瑮l款里找到了答案。

當(dāng)20年期產(chǎn)品將“續(xù)保穩(wěn)定性”刻進(jìn)產(chǎn)品基因，壽險(xiǎn)公司正憑借這一差異化優(yōu)勢，在健康險(xiǎn)賽道展開新一輪角逐。

自百萬醫(yī)療險(xiǎn)引爆市場以來，“長期化”已成為行業(yè)共識(shí)。政策東風(fēng)下，5年、10年、20年保證續(xù)保的產(chǎn)品接連面世，不僅填補(bǔ)了消費(fèi)者對(duì)“終身醫(yī)療保障”的需求空白，更將“死亡螺旋”風(fēng)險(xiǎn)推上行業(yè)討論的風(fēng)口浪尖。

最新數(shù)據(jù)顯示，首批產(chǎn)品運(yùn)行滿五年仍未觸發(fā)費(fèi)率調(diào)整，帶病體累積尚處溫和期——這一“窗口期”究竟能持續(xù)多久？

當(dāng)壽險(xiǎn)公司押注長期醫(yī)療險(xiǎn)為“核心壁壘”，核保大數(shù)據(jù)、健康管理服務(wù)、動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)機(jī)制等能力建設(shè)正成為破局關(guān)鍵。在儲(chǔ)蓄險(xiǎn)吸引力下滑的當(dāng)下，這場“續(xù)保確定性”與“風(fēng)險(xiǎn)不確定性”的博弈，或?qū)⒏膶懶袠I(yè)競爭格局。

五年觀察：賠付率低位運(yùn)行，費(fèi)率調(diào)整尚未觸發(fā)

“20年期百萬醫(yī)療險(xiǎn)的核心優(yōu)勢在于保證續(xù)?！粫?huì)因被保人理賠或健康狀況變化拒絕續(xù)保，即便產(chǎn)品下架也不影響續(xù)保，至少可保障20年?！痹谏缃黄脚_(tái)上，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人宣傳此類產(chǎn)品時(shí)，常將“續(xù)保穩(wěn)定性”作為核心賣點(diǎn)。

近年來民眾選購醫(yī)療險(xiǎn)的意識(shí)持續(xù)提升，保險(xiǎn)銷售人員在自媒體宣傳中也有意區(qū)分短期與長期產(chǎn)品。在市場觀察人士看來，未來隨著認(rèn)知深化，長期醫(yī)療險(xiǎn)的市場空間將進(jìn)一步擴(kuò)大。

2020年3月，原中國銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問題的通知》，明確鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開發(fā)長期醫(yī)療險(xiǎn)，并規(guī)定費(fèi)率調(diào)整觸發(fā)條件應(yīng)基于實(shí)際賠付情況、醫(yī)療通脹、醫(yī)保政策重大變化等客觀因素，首次調(diào)價(jià)時(shí)間不得早于產(chǎn)品上市滿3年，每次調(diào)價(jià)間隔不少于1年。政策出臺(tái)后，壽險(xiǎn)公司與健康險(xiǎn)公司紛紛布局長期醫(yī)療險(xiǎn)市場。

目前最早一批產(chǎn)品已運(yùn)行滿五年，據(jù)保通社不完全統(tǒng)計(jì)，各家公司披露的長期醫(yī)療險(xiǎn)信息顯示，行業(yè)尚未出現(xiàn)費(fèi)率調(diào)整案例。

根據(jù)《通知》要求，若上一年度產(chǎn)品賠付率低于85%，且低于行業(yè)同類產(chǎn)品平均賠付率10個(gè)百分點(diǎn)及以上，則當(dāng)年度不得上浮費(fèi)率。

中再壽險(xiǎn)高管分析稱：“我國長期醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)營周期尚短，當(dāng)前賠付率仍處于低位。行業(yè)正處于發(fā)展前三至四年的階段，帶病體人數(shù)仍在持續(xù)累積，賠付率上升幅度較為溫和，尚未突破產(chǎn)品定價(jià)假設(shè)?！边@意味著，行業(yè)對(duì)長期風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)仍處于觀察期，系統(tǒng)性壓力尚未顯現(xiàn)。

陽光人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：“長期醫(yī)療險(xiǎn)研發(fā)與銷售將成為行業(yè)趨勢。隨著 DRG/DIP 改革全面落地，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的重要補(bǔ)充，作用日益凸顯。在政策支持下，為客戶提供長期化、差異化的保障，是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要發(fā)展方向?！?/p>

保費(fèi)增長乏力，壽險(xiǎn)公司需提升健康險(xiǎn)戰(zhàn)略重視度

有業(yè)內(nèi)人士坦言，盡管健康險(xiǎn)是政策鼓勵(lì)的戰(zhàn)略發(fā)展方向，但人身險(xiǎn)公司對(duì)其重視程度仍顯不足。數(shù)據(jù)顯示，2024年人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展相對(duì)緩慢。

金融監(jiān)管總局?jǐn)?shù)據(jù)表明，去年財(cái)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)收入2043億元，同比增長16.6%；而人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)收入7731億元，同比僅增約6%，盡管這一增速較上年同期的3%有所提升，但對(duì)比人身險(xiǎn)總保費(fèi)約14%的兩位數(shù)增長，仍顯動(dòng)力不足。

長期醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)營挑戰(zhàn)成為業(yè)內(nèi)關(guān)注焦點(diǎn)。陽光人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)需對(duì)客戶實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，而醫(yī)療費(fèi)用受通脹、治療手段、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)保政策等多重因素影響。產(chǎn)品期限越長，醫(yī)療費(fèi)用的不確定性越高，要求保險(xiǎn)公司在定價(jià)時(shí)精準(zhǔn)預(yù)判醫(yī)療通脹水平，確保費(fèi)率充足性。

中再壽險(xiǎn)高管表示：“當(dāng)前醫(yī)療險(xiǎn)在壽險(xiǎn)公司保費(fèi)結(jié)構(gòu)中占比不足5%，戰(zhàn)略重視度仍有提升空間?！痹诘屠虱h(huán)境和“I17會(huì)計(jì)準(zhǔn)則”下，醫(yī)療險(xiǎn)的保費(fèi)貢獻(xiàn)將顯著提升，其對(duì)平衡公司利潤穩(wěn)定性的作用愈發(fā)重要，未來有望成為壽險(xiǎn)公司戰(zhàn)略布局的重點(diǎn)領(lǐng)域。

從價(jià)值維度看，隨著“I17會(huì)計(jì)準(zhǔn)則”落地，保障類產(chǎn)品對(duì)人身險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)指標(biāo)的支撐作用顯著增強(qiáng)，這一趨勢契合全球壽險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展邏輯。此外，利率下行削弱了儲(chǔ)蓄型壽險(xiǎn)產(chǎn)品的吸引力，壽險(xiǎn)公司需通過健康險(xiǎn)產(chǎn)品賦能，推動(dòng)儲(chǔ)蓄類業(yè)務(wù)協(xié)同銷售。在上述高管看來，加大以健康險(xiǎn)為代表的保障類產(chǎn)品銷售，已成為人身險(xiǎn)公司的必然選擇。

應(yīng)對(duì)“死亡螺旋”挑戰(zhàn)：長期醫(yī)療險(xiǎn)如何留住健康體客戶

“死亡螺旋”是長期醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)營中繞不開的核心挑戰(zhàn)。這一概念指的是保險(xiǎn)產(chǎn)品因風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)惡化陷入的惡性循環(huán)——當(dāng)健康體客戶持續(xù)流失，帶病體占比上升，賠付成本激增迫使保費(fèi)上漲，又會(huì)進(jìn)一步加劇健康體退保，最終導(dǎo)致產(chǎn)品難以為繼。

中再壽險(xiǎn)高管在受訪時(shí)指出，長期醫(yī)療險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)演化具有獨(dú)特規(guī)律：“當(dāng)前賠付率仍處于低位，但未來賠付率的上升將主要由帶病體累積驅(qū)動(dòng)，這一過程呈現(xiàn)階段性特征——當(dāng)帶病體因治愈、身故等原因退出保障池，同時(shí)新增帶病體持續(xù)流入，整體帶病體規(guī)模將逐步進(jìn)入穩(wěn)態(tài)，賠付率增速也會(huì)趨于平緩?！?nbsp;

在此背景下，保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)“死亡螺旋”的核心策略在于提升保單繼續(xù)率，尤其是確保健康體客戶留存。維持保障人群的健康結(jié)構(gòu)，意味著在監(jiān)管允許的自然調(diào)費(fèi)機(jī)制下，公司可通過合理調(diào)價(jià)覆蓋成本上漲；反之，若健康體大量退保，將引發(fā)“保費(fèi)上漲—健康體流失—保費(fèi)再度上漲”的惡性循環(huán)，動(dòng)搖產(chǎn)品經(jīng)營根基。

陽光人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，長期醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)于產(chǎn)品設(shè)計(jì)、核保能力以及理賠管控提出了更高的要求。具體而言，借助自身積累的核保大數(shù)據(jù)及行業(yè)數(shù)據(jù)平臺(tái)，精準(zhǔn)識(shí)別客戶風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)理賠頻率、次均醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控與回溯分析，按地區(qū)、群體實(shí)施細(xì)分管理，降低賠付成本。

此外，長期醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)營需從“事后賠付”轉(zhuǎn)向“事前預(yù)防”，加強(qiáng)客戶群體管理能力，包括續(xù)保率管理、健康狀況干預(yù)等，在提升客戶體驗(yàn)的同時(shí)控制風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于如何留住健康體客戶，業(yè)內(nèi)已形成諸多實(shí)踐思路：一是產(chǎn)品責(zé)任優(yōu)化，一方面是研究客戶需求趨勢，例如DRG/DIP背景下客戶中高端就醫(yī)需求、創(chuàng)新藥械及原研藥使用需求等，對(duì)產(chǎn)品持續(xù)迭代更新，保持公司產(chǎn)品競爭力；另一方面是細(xì)化條款設(shè)計(jì)，通過設(shè)置無理賠降免賠額、無理賠加保額上限等條款，增強(qiáng)客戶獲得感。

二是服務(wù)體驗(yàn)升級(jí)，通過提供診前、診中、診后全流程健康管理服務(wù)，包括專家會(huì)診、送藥服務(wù)、健康體檢、慢性病管理、醫(yī)療費(fèi)用墊付等，與客戶形成互動(dòng)，二次觸達(dá)客戶，提升客戶黏性。此外，檢視公司業(yè)務(wù)流程上的各環(huán)節(jié)，打通痛點(diǎn)堵點(diǎn)，提升公司整體經(jīng)營效率，尤其是理賠效率，為客戶提供更好的體驗(yàn)。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，長期醫(yī)療險(xiǎn)將成為壽險(xiǎn)公司的核心競爭壁壘。隨著公眾保險(xiǎn)意識(shí)提升，其市場需求正持續(xù)擴(kuò)容，在壽險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)體系中的戰(zhàn)略價(jià)值也將愈發(fā)重要。

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