每經(jīng)編輯｜每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京

醞釀多時(shí)的新農(nóng)合改革全面鋪開(kāi)。

日前，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在下發(fā)的關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知中，大致規(guī)劃了2015年新農(nóng)合改革的流程。

在剛剛面世不久的中央一號(hào)文件中，明確提出將“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)籌資機(jī)制，同步提高人均財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高實(shí)際報(bào)銷(xiāo)水平”。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從衛(wèi)計(jì)委獲悉，2015年，將全面推開(kāi)利用新農(nóng)合基金購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)工作，盡早啟動(dòng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償兌付。2015年底前，以?。▍^(qū)、市）為單位實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的統(tǒng)一政策，在開(kāi)展按病種付費(fèi)方式改革的地區(qū)，將病種范圍擴(kuò)大到30～50種。

盡早啟動(dòng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償兌付/

剛剛公布的中央一號(hào)文件明確表態(tài)，下一步，將“全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，加強(qiáng)農(nóng)村基層基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生能力和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。推進(jìn)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，積極發(fā)展惠及農(nóng)村的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)”。

基于此，新一年的新農(nóng)合改革思路愈加明晰。而日前國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布的2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作通知中，對(duì)于新一年新農(nóng)合改革的重點(diǎn)，涵蓋了支付方式改革、大病保險(xiǎn)推進(jìn)以及省級(jí)病種擴(kuò)容等方面。

據(jù)悉，2015年，全國(guó)各地將全面推開(kāi)利用新農(nóng)合基金購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)工作，盡早啟動(dòng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償兌付。

2015年底前，以?。▍^(qū)、市）為單位實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。要建立健全招標(biāo)機(jī)制，以地市或省為單位委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。

同時(shí)，將根據(jù)新農(nóng)合基金規(guī)模、基本醫(yī)保保障范圍與保障水平、高額醫(yī)療費(fèi)用人群分布等影響因素，科學(xué)調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。健全以保障水平和參保人員滿(mǎn)意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為。

鼓勵(lì)各地在委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，將新農(nóng)合基本保障經(jīng)辦服務(wù)工作委托商業(yè)保險(xiǎn)公司一并負(fù)責(zé)，打通基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)通道，實(shí)現(xiàn)“一站式”全流程服務(wù)。

在新農(nóng)合基金管控上，將建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，確保基金既不過(guò)度結(jié)余，也不出現(xiàn)超支。加快提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。以次均費(fèi)用、住院率、目錄內(nèi)藥品使用比例等作為主要考核指標(biāo)，定期開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與資金撥付掛鉤，并定期向社會(huì)公布。探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理和黑名單管理制度。

考核延伸至個(gè)人/

除了大病保險(xiǎn)的推進(jìn)等，2015年，還將建立嚴(yán)格的考核評(píng)估和質(zhì)量監(jiān)督體系，完善相關(guān)配套政策措施，防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。將考核從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到個(gè)人，將醫(yī)生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)生個(gè)人綜合考核的重要內(nèi)容，并與其個(gè)人收入掛鉤。

不過(guò)，在目前的新農(nóng)合制度大背景下，尚無(wú)法建立成熟的DRGs（疾病診斷相關(guān)分類(lèi)）體系，也很難在短時(shí)間內(nèi)制定出所有疾病的臨床路徑，若通過(guò)開(kāi)展支付制度改革實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制目標(biāo)，容易導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降。

對(duì)此，業(yè)內(nèi)人士指出，新農(nóng)合管理部門(mén)應(yīng)明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證措施的重要性，將保證服務(wù)質(zhì)量作為開(kāi)展醫(yī)療保障制度管理的重要內(nèi)容，無(wú)論實(shí)施哪種支付方式，都將臨床診療規(guī)范(或臨床路徑)作為考核支付方式執(zhí)行情況的參考依據(jù)。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，新農(nóng)合基金的管理，以及病種擴(kuò)容等改革，尚待觸及改革的下一步核心，即三保并軌。只有城鎮(zhèn)居民、職工以及新農(nóng)合三保并軌，過(guò)度分隔的社會(huì)保障體系才有行將結(jié)束的可能。

據(jù)了解，一直以來(lái)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合這三種基本醫(yī)保獨(dú)立運(yùn)行，報(bào)銷(xiāo)政策也各不相同。尤其是與其他兩種醫(yī)保相比，新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)水平相對(duì)較低。

國(guó)務(wù)院有關(guān)醫(yī)改專(zhuān)家向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者指出，在目前的管理體制框架中，一方面衛(wèi)生行政部門(mén)要規(guī)制和管理醫(yī)療服務(wù)供給者的行為，為其提供財(cái)政預(yù)算補(bǔ)償；另一方面，衛(wèi)生行政部門(mén)又實(shí)際管理著新農(nóng)合基金，與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，扮演著服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者的角色。雙重身份的管理體制，使衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)‘供給誘導(dǎo)需求’的行為傾向，得不到合作醫(yī)療管理方面的有效制約，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約新農(nóng)合資金。

因此，未來(lái)的方向是，將統(tǒng)籌層次提高至省級(jí)或全國(guó)層次，事權(quán)與財(cái)權(quán)匹配，由中央財(cái)政承擔(dān)更大的責(zé)任，并盡快明確實(shí)行城鄉(xiāng)一體化的管理體制改革，將目前分散于多個(gè)部門(mén)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障工作，明確由一個(gè)部門(mén)統(tǒng)一管理。