每經(jīng)編輯｜每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京

當(dāng)新醫(yī)改進(jìn)入第六個(gè)年頭，全國(guó)范圍的醫(yī)改思路，正在以縣級(jí)公立醫(yī)院改革為突破點(diǎn)鋪開(kāi)。

日前，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從財(cái)政部召開(kāi)的一場(chǎng)會(huì)議上獲悉，縣級(jí)公立醫(yī)院改革 “將加快推進(jìn)按病種付費(fèi)，按人頭付費(fèi)”。同時(shí)“充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償作用。醫(yī)?；鹜ㄟ^(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)對(duì)醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)予以及時(shí)補(bǔ)償”。很顯然，此輪新醫(yī)改中，最重要的后盾之一無(wú)疑是“財(cái)政”。付費(fèi)方式的改革，有望約束不合理醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)。

加快推進(jìn)付費(fèi)改革

自2012年后，縣級(jí)公立醫(yī)院改革詳盡的思路呈現(xiàn)出來(lái)。

記者從5部委4月4日下發(fā)的 《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》中獲悉，未來(lái)的目標(biāo)是，2014年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)覆蓋50%以上的縣（市），2015年全面推開(kāi)。

按照中央財(cái)政 “將繼續(xù)按照每個(gè)縣300萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)第一批、第二批試點(diǎn)縣予以補(bǔ)助”的表態(tài)，記者粗略統(tǒng)計(jì)，單就這一項(xiàng)來(lái)說(shuō)，中央財(cái)政投入將超過(guò)30億元。

在上述改革思路的大方向指引下，財(cái)政“花錢(qián)”的一個(gè)重要領(lǐng)域，體現(xiàn)在醫(yī)保投入中。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者對(duì)比2012年財(cái)政部負(fù)責(zé)人當(dāng)時(shí)關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院改革的發(fā)言發(fā)現(xiàn)，關(guān)于付費(fèi)方式改革的措辭，產(chǎn)生了明顯的變化。

具體來(lái)看，財(cái)政部負(fù)責(zé)人在2012年透露的改革思路是 “積極推進(jìn)醫(yī)保復(fù)合付費(fèi)方式改革。即將目前實(shí)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合付費(fèi)方式，充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制和醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用”。

而2014年財(cái)政部 《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》出臺(tái)后，措辭修改為“充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償作用。醫(yī)?；鹜ㄟ^(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)對(duì)醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)予以及時(shí)補(bǔ)償。加快推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)”。

從“復(fù)合”到更明確的兩種支付方式改革，不難發(fā)現(xiàn)，縣級(jí)公立醫(yī)院改革的“財(cái)政”思路，開(kāi)始走向精細(xì)化。

事實(shí)上，決策層運(yùn)用于基層縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)保改革思路，在一線城市中已有體現(xiàn)，以北京為例，連續(xù)幾個(gè)月來(lái)，該市正在探索付費(fèi)改革方式，其中就包括總額預(yù)付與DGR（按病種付費(fèi)）。

人頭測(cè)算需基數(shù)支撐

順著目前的改革思路往下走，如何將財(cái)政的錢(qián)花到實(shí)處，“按人頭付費(fèi)”是接下來(lái)要攻關(guān)的一大難點(diǎn)。

在醫(yī)改專家、北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國(guó)恩看來(lái)，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，目前以總額預(yù)付為代表的支付方式，雖然方便在短期內(nèi)明顯控制醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)，但事實(shí)上，如果長(zhǎng)期按照總額測(cè)算，很有可能產(chǎn)生單純按照費(fèi)用指標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)低效醫(yī)療機(jī)構(gòu)，遏制高效醫(yī)療機(jī)構(gòu)的弊端?！敖鉀Q辦法是改變測(cè)算基礎(chǔ)，按人頭測(cè)算?！?/p>

中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰曾在接受記者專訪時(shí)表示，就醫(yī)人頭測(cè)算需求來(lái)自兩個(gè)方面。一個(gè)是量，即就醫(yī)需求；一個(gè)是值，即醫(yī)療需求。

從量的角度來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)醫(yī)院還沒(méi)有實(shí)行嚴(yán)格的首診、分級(jí)診療及預(yù)約制度，所以對(duì)大醫(yī)院就醫(yī)的真正患者需求，不太容易掌握。特別處于一線城市的大的三甲醫(yī)院，患者結(jié)構(gòu)復(fù)雜，來(lái)自全國(guó)各地，要想清晰算出準(zhǔn)確的就診人數(shù)很困難。

再?gòu)闹瞪蟻?lái)說(shuō)，雖然這幾年國(guó)家一直在推行健康檔案，但是對(duì)人群的疾病譜、發(fā)病率等各方面的全面數(shù)據(jù)，還沒(méi)有很好地整合、把握，即就醫(yī)人群的醫(yī)療需求缺乏預(yù)測(cè)。

在上述情況下，測(cè)算出來(lái)的數(shù)據(jù)就不精確了。以總額預(yù)付為例，目前的總額測(cè)算大都是基于前3年的情況，測(cè)算指標(biāo)不夠合理。因此，還需要對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效管理來(lái)補(bǔ)正。

再以一線城市北京為例，北京最近正在做一個(gè)有益的嘗試，就是在醫(yī)院的績(jī)效考核方面以及治療疾病的病種必須標(biāo)化。另外DRG按病種付費(fèi)，各醫(yī)院的情況及各種指標(biāo)之間展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，比如同樣是闌尾炎，讓甲乙丙多家醫(yī)院都拿出來(lái)對(duì)比，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性指標(biāo)來(lái)尋找合理點(diǎn)，從而約束不合理醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)。