每經(jīng)編輯｜每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京

如果你買過意外傷害保險，是否曾留意到保險合同中附加的一份《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱《比例表》）？這個《比例表》是保險公司對人身意外傷害事故理賠的重要依據(jù)，但法院在審判實踐中發(fā)現(xiàn)，14年前制定的《比例表》內(nèi)容過于滯后，甚至已經(jīng)演變?yōu)楸ｋU公司拒賠、約束金融消費者權(quán)利的手段。

《每日經(jīng)濟新聞》記者昨日（5月19日）獲悉，針對《比例表》的上述問題，近日北京朝陽法院向保監(jiān)會發(fā)出司法建議，建議引導保險公司正確解釋現(xiàn)行的《比例表》，同時起草制訂新的《比例表》或?qū)ΜF(xiàn)行的《比例表》進行大幅修訂。

《比例表》14年未作修訂

據(jù)了解，現(xiàn)行保險公司在保險條款中廣泛使用的《比例表》是中國人民銀行于1998年制定的，保監(jiān)會成立后發(fā)布了 《關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險殘疾程度與保險金給付比例表的通知>》（保監(jiān)發(fā)[1999]237號文），明確各保險公司報備的險種條款與新簽單業(yè)務(wù)條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例仍繼續(xù)按照 《比例表》執(zhí)行，該《比例表》關(guān)于殘疾等級、殘疾程度分為7級34項。

2011年9月，49歲的郝先生在中國人壽北京分公司投保了一份“國壽綜合意外傷害保險”，被保險人為郝先生本人，保險金額10萬元。2011年11月，郝先生因交通事故被撞傷，進行了脾臟切除手術(shù)，經(jīng)司法鑒定構(gòu)成八級傷殘。為此，郝先生向中國人壽北京分公司提出了理賠，但被拒絕，因為摘除脾臟并未在該 《比例表》中列明。郝先生提出訴訟要求，中國人壽北京分公司才按照《比例表》四級的理賠比例30%給付3萬元的理賠款。此案最后經(jīng)過法官的調(diào)解，最后中國人壽通融賠付了其9000元。

但事實上，在大多數(shù)情況下，保險公司不一定會接受法院的調(diào)解，如果保險公司不接受法院的調(diào)解，法院只能依據(jù)合同約定判決駁回原告的訴訟請求。

據(jù)統(tǒng)計，在近三年朝陽法院審理的此類案件中，約70%的案件因保險公司不接受調(diào)解而被判決駁回，其中四成以上的原告想上訴，但由于保險條款規(guī)定明確，傷害情況不在《比例表》羅列的情形之內(nèi)，即使上訴至中院，原告的訴訟請求也沒有辦法支持。

法院經(jīng)調(diào)研認為，相對于現(xiàn)代職業(yè)風險及活動以外危險的增加，《比例表》14年未作修訂，內(nèi)容過于滯后，且其中關(guān)于最高給付比例的規(guī)定也過于原則。像器官摘除、皮膚燒傷等在《比例表》中均找不到相應(yīng)匹配的項目，甚至連骨折后造成部分活動功能受限致殘的都不在《比例表》之列。

律師稱兩套傷殘標準應(yīng)統(tǒng)一

北京中高盛律師事務(wù)所的保險專業(yè)律師李濱對 《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，他曾經(jīng)遇到過類似的案件，上述《比例表》規(guī)定的面比較窄，一共是七級34項，而現(xiàn)在保險公司大多數(shù)保險產(chǎn)品都是根據(jù)這個 《比例表》來確定的費率，如果將《比例表》的范圍擴大，有可能會導致保險產(chǎn)品的價格提升。從保險業(yè)承擔風險的角度來看，保險公司希望能在其承擔的風險與價格兩者之中找到一個平衡點。

他認為，《比例表》應(yīng)該要修訂，并且要與交通事故的傷殘標準進行接軌。因為保險公司在一些情況下，對不屬于這個表列明的殘疾項目不理賠，會造成消費者對這個行業(yè)信譽的不理解。目前，國內(nèi)主要有兩大標準：一是交通事故傷殘標準，另一個是工傷保險的傷殘標準，而用得較多的是交通事故傷殘標準。在目前的市場環(huán)境下，保險公司應(yīng)該統(tǒng)一一個標準，而不是自己獨立用一套標準，因為現(xiàn)在老百姓對保險認識不夠，搞兩個標準很容易造成誤解。

為此，他建議，保險業(yè)可以根據(jù)交通事故的傷殘標準來制定保險條款和費率，統(tǒng)一標準，同時使用最主要的標準會好一些。